2022年6月30日，市人民政府办公室印发了《萍乡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(萍府办发〔2022〕32号)。现将有关内容解读如下：

一、文件起草背景和依据

我市职工医保从2001年开始建立，实行的是统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障普通门诊和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

国家、省先后出台《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、江西省人民政府办公厅《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号），明确增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等改革措施，并要求各地细化政策措施，确保政策落地、待遇落实。 

二、职工医保门诊共济保障机制内容

《萍乡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》分总则、门诊共济保障、衔接机制、监督管理、附则共五个章节十八条，对我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施做出了详细的规定。总结概括就是“一建一调一规范”。

一是建立普通门诊统筹制度，解决个人账户门诊保障能力不足的问题，将参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障。

二是调整个人账户计入办法，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。退休人员个人账户计入调整为按全省改革当年养老金平均水平2%定额划入。

三是规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。逐步实现用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

三、普通门诊统筹待遇标准

职工普通门诊统筹制度坚持保基本、可持续的原则，省级层面确定了基本待遇框架和具体待遇标准。年度起付标准(起付线)为每人每年600元，起付标准以下的门诊费用由参保人员个人支付，起付标准以上、年度最高支付限额(封顶线)以下的费用按规定比例报销。报销比例为一级及以下、二级、三级医疗机构分别报销60%、55%、50%。每人每年普通门诊封顶线为1800元。退休人员报销比例提高5%，封顶线提高至2000元

四、退休人员待遇的倾斜政策

考虑到退休人员常见病、多发病患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障。一是报销比例倾斜，退休人员比在职职工高5个百分点。二是封顶线提高至2000元。三是逐步实现老年人可使用参加职工医保的子女们的个人账户，进一步减轻老年人门诊费用负担。

五、政策实施时间

按照工作任务计划，扩大个人账户使用范围自2022年7月1日起实施，职工医保普通门诊和改进个人账户计入自2023年1月1日起实施。其他按省统一部署，在2023年底前完成。

六、门诊共济政策特点

一是门诊待遇提高。实施门诊共济保障机制前,参保人员只有个人账户。实施门诊共济保障机制后,在保留个人账户的同时，增加了统筹基金报销，在职参保人员年最高可报销1800元,退休参保人员2000元,将有效减轻参保人员、特别是门诊费用较高参保人员的门诊医疗费用负担。

二是就医购药便利。职工医保普通门诊就医购药更便利,由全市定点医疗机构及零售药店均可就医购药，在定点零售药店药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可由个人账户结算。

三是引导分级诊疗。普通门诊统筹实行差异化的支付政策,即三级医疗机构统筹基金支付比例50%(退休人员55%),二级医疗机构统筹基金支付比例55%(退休人员60%),一级医疗机构统筹基金支付比例60%(退休人员65%)。通过实行差异化的支付政策,引导做好分级诊疗。

四是基金质效提升。将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇,一方面更进一步提升了参保人的门诊待遇,另一方面确保职工医保基金总体安全稳定的前提下,盘活了个人账户沉淀资金,进一步提升职工医保基金使用质效。