一、参保缴费有关政策

1、参保对象和条件

（1）具有萍乡市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。

   （2）外来人员在萍乡市居住一年以上，未在原籍参加基本医疗保险的。

   （3）参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

2、缴费时间 

    缴费时间：本年度9月1日至12月31日缴纳下一年度的参保费用，最迟缴费时间不得超过下一年度的3月31日。特殊情况的城乡居民（新生儿、资助参保对象、职工医保中断缴费3个月以内、流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、服刑期满人员、宗教教职人员）可在非缴费期到经办机构办理参保登记，自缴费参保次日起享受相应医疗保险待遇；其他情况参加城乡居民医保的，自缴费之日起设置90日待遇享受等待期。

3、参保缴费方式

（1）新参保：持户口簿或身份证等有效证件到户口所在地乡（镇、街）医保所及村（社区）医保专窗登记参保缴费，参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、户籍信息、联系电话等。

（2）续保：参保人员可通过江西省税务局微信公众号、微信生活缴费、赣服通  （支付宝）、银行手机APP等方式缴纳医保费，也可持身份证、户口簿或社保卡直接到各银行网点和各级税务机关办税服务厅（点）缴纳。

（3）新生儿参保：新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿到户口所在地乡（镇、街）医保所及村（社区）医保专窗参保登记，按规定缴纳出生当年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销；新生儿在出生90天后由监护人按相关规定办理参保登记时，自缴费之日起设置90日待遇享受等待期。

 二、基本医疗保险待遇政策

 1、住院待遇政策

   符合医保政策范围内的医疗费用，扣除起付线后，按比例支付：

   城乡居民生育医疗费用报销条件与基本医保一致，不设置额外附加条件，取消按病种报销限额，执行统一的基本医疗保险政策。

    城乡居民在二级或三级定点医疗机构住院年度内第三次及以后住院不再设起付标准。但是在一级医院住院次数不计入年度内累计住院次数，且每次在一级医院住院均需出起付线，年度最高支付限额为10万元。

2、门诊特殊慢性病种类与待遇资格认定

（1）门诊特殊慢性病病种，暂定为以下36种，分为两类。

即：I类，8种（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。

 II类，28种：（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）：（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全II级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病（原发性）；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力；（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）阿尔茨海默病（老年性痴呆）；（29）类风湿关节炎；（30）强直性脊柱炎；（31）银屑病（牛皮癣）；（32）痛风；（33）甲亢；（34）消化性溃疡；（35）艾滋病；（36）脑瘫症。

（2）门诊特殊慢性病起付线和报销比例

慢性病门诊起付标准为300元，报销公式：报销金额=（医疗总费用－自费费用－个人先自付费用－起付线）*报销比例（具体见下图）。Ⅰ类慢性病年度内最高支付限额与住院合并为10万元；Ⅱ类慢性病年度内最高支付限额为5000元。

（3）慢性病待遇认定有效期：

（4）门诊特殊慢性病认定流程：

1）首次申请：患有疑似慢性病规定病种疾病的参保人员携带近三年内就诊记录及相关医学证明材料至萍乡市公立二级以上定点医院进行申请，其中二类慢性病“精神病”病种由市内公立二级以上精神病专科医院负责；未成年居民孤独症谱系障碍患者由萍乡市妇幼保健院负责认定。定点医院医保管理部门在确认医学材料无误并符合慢性病申办条件后，将通过医保信息系统上传慢性病备案信息，备案成功后开始享受慢性病待遇，患者无需前往市医保局登记办理慢性病；

2）过期申请：原慢性病超过登记有效期的参保人员需重新前往萍乡市公立二级以上定点医院进行申请，办理流程同“首次申请”。

（5）报销范围

慢性病用药报销范围按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》规范执行。

（6）结算范围

本市范围内已开通门诊特殊慢性病结算的定点医疗机构均可直接结算，已完成慢性病待遇认定的参保人员可凭社保卡、医保电子凭证前往就诊。

（7）慢性病异地就医流程

已在参保地完成慢性病待遇认定，并按规定办理了异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通慢性病相关治疗费用省内/跨省直接结算的定点医疗机构就诊，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通慢性病的定点医疗机构信息和开通慢性病病种信息。

省内异地就医直接结算已开通病种：城镇职工和城乡居民医疗保险36种慢性病病种。

跨省异地就医直接结算已开通病种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排斥治疗。

三、大病保险待遇政策

城乡居民大病保险保费，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员不需另外缴费。

医疗待遇：起付线为全市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%计算，比如我市2022年城乡居民人均可支配收入为36982元，2023年城乡居民大病保险起付线标准确定为18490元。年度内经基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担医药费用（含住院和门诊特殊慢性病）超过大病保险起付线的部分，按60%的比例报销；年度最高支付限额为25万元，与基本医疗保险合并计算年度最高支付限额为35万元。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线标准降低50%（即萍乡市上年度城乡居民人均可支配收入的 25%）为9245元，报销比例提高5个百分点，达到65%，取消年度最高支付限额。